江门市基本医疗保险试行办法
江门市基本医疗保险试行办法
市高新区管委会，各市、区人民政府，市府直属各单位：
现将《江门市基本医疗保险试行办法》印发给你们，请遵照执行。
江门市人民政府
二○○○年六月十三日
江门市基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）、省政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》（粤府［1999］31号）和国家、省有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于在江门市行政区域内所有企业、事业单位，中央、省和其他外地驻我市单位、国家机关、社会团体、城镇个体经济组织（以下简称单位）及其所属全部员工、退休人员和领取失业救济金期间的失业人员（以下简称被保险人）。
第三条 基本医疗保险是社会保障体系的组成部分，基本医疗保险由人民政府强制实施，所有单位和被保险人都要按规定参加基本医疗保险，并与其他社会保险一并执行。
第四条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员的医疗待遇不适用本办法。
第五条 基本医疗保险费由单位和被保险人共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
第六条 基本医疗保险以市本级和所辖各市、区为统筹单位，并可根据本办法规定，结合本地经济发展水平和基本医疗保险消费水平制定实施细则，报江门市政府批准后实施。
第七条 社会保险管理部门在当地政府的统一领导下行使基本医疗保险管理职能。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、给付和管理等业务。
第二章 基金的筹集
第八条 基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一筹集、统一管理。基本医疗保险费由单位和被保险人双方共同缴纳。
第九条 单位缴费标准按单位职工上年度月平均工资收入总额的6.5％缴纳；被保险人缴费标准按本人上年度月平均工资收入的2％缴纳。缴费工资低于当地上年度职工人均工资收入的，按当地上年度职工人均工资收入为基数计算缴纳。超过当地上年度职工人均工资收入300％的部分不计征医疗保险费。
第十条 原已进入再就业服务中心，并签订协议书的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和被保险人的个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资总额的60％为基数逐月代为缴纳。
第十一条 被保险人领取失业保险金期间的基本医疗保险费，包括单位缴费和被保险人的缴费，均从失业保险基金帐户中划转。
第十二条 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十三条 基本医疗保险费列支渠道。
（一）党政机关、由财政核拨经费的事业单位和社会团体，在各单位原渠道资金中列
支；
（二）由财政核拨补助的事业单位和经费自筹的事业单位，在单位事业费中列支；
（三）企业和企业化管理的事业单位，在职工福利费中列支；
（四）下岗职工在基本生活保障资金中列支。
第十四条 基本医疗保险费按月征缴，单位和被保险人应于每月10日前缴纳。被保险人本人应当缴纳的部分，由单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费由单位所在地的地方税务局征收，并按规定划入同级财政部门在国有商业银行开设的“社会保障基金专户”。
第十五条 参加基本医疗保险时，单位必须一次性预缴一个月的基本医疗保险费，作为基本医疗保险启动基金。
第十六条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。
第十七条 社会保险管理部门可根据本地区社会经济发展和医疗费用开支情况，提出基本医疗保险费率调整的建议，按程序报省政府批准后执行。
第三章 统筹基金与个人帐户
第十八条 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。
（一）基本医疗保险统筹基金（以下简称基金）主要由单位缴纳基本医疗保险费的一部分、统筹基金存入银行的利息收入、收取的滞纳金、各方面资助和其他合法收入所构成，基金统一由社会保险经办机构集中管理。
（二）个人帐户主要由被保险人个人缴费的全部、单位缴纳的基本医疗保险费总额的30％左右划入个人帐户的部分和本帐户的利息收入所构成。
单位缴纳的基本医疗保险费的一部分划入个人帐户的比例，具体按被保险人年龄分段计算，其中35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的0.4%、 35周岁以上至 45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的0.9%、45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的1.4％、退休后为上年度职工月平均工资收入总额的3.4％分别逐月划入。
第十九条 基金主要用于支付起付标准以上，最高支付限额以下和被保险人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。记入基金帐户的基本医疗保险费不作转移和退还。
个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，也可以用于支付住院自付段的医疗费用。
第二十条 个人帐户的医疗保险费的利息按银行城乡居民活期存款利率计算，为被保险人个人所有。个人帐户余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金。
个人帐户由本人管理和使用，不能提取现金或挪作他用。被保险人迁离本市的，个人帐户余额可结转到迁入地的基本医疗保险机构，无法结转的全部发还给本人。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十一条 被保险人按本办法参加基本医疗保险，从缴费后的次月起，即可享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
第二十二条 被保险人患病在门诊就医的，医疗费用从个人医疗帐户支付，不足部分由被保险人用现金或其它形式支付。
第二十三条 被保险人患病住院治疗的，其属于基本医疗保险规定范围的医疗费用，按每次在定点医疗机构住院的医疗费用计算，起付线为：三级医院为800元、二级医院为650元、一级医院为550元。在起付线以内的，由个人支付；超过起付线部分，进入基金与个人共付段，由基金和个人按费用分段自付部分累加的计算方式分担。
各费用段个人自付比例：
（一）医疗费用超过起付线至7000元的部分， 个人自付35%；
（二）医疗费用超过7000元至14000元的部分， 个人自付30%；
（三）医疗费用超过14000元至21000元的部分，个人自付25%；
（四）医疗费用超过21000元至28000元的部分，个人自付20%；
（五）医疗费用超过28000元至36000元的部分，个人自付15％。
第二十四条 退休人员个人在各段范围内自付比例为在职职工的80％。
第二十五条 被保险人当年住院医疗费用累计超过最高限额36000元的部分通过医疗补充保险、商业保险等办法解决。今后，起付线、各段费用数额和最高限额可依据情况变化在国家规定的范围内定期调整。
第二十六条 被保险人员住院治疗终结，可以出院仍不出院者，经医疗机构医疗技术鉴定小组鉴定，确认治疗终结成立，则其住院医疗费用自终结之日起由个人自理。
第二十七条 被保险人接受基本医疗保险以外的医疗服务的费用由个人自付。
第二十八条 按规定不属基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由个人自付。
第二十九条 被保险人到国内异地住院的，一般需经社会保险经办机构批准后，再到约定医疗机构诊疗，发生的医疗费用，先由个人垫付，凭医院的病历、收费清单、收款收据等有关资料到本人参保的社会保险经办机构，按本办法规定报销。其中住院医疗费用起付线按不低于本市三级医院的标准处理，共付段属个人自付费用部份按本办法规定的比例增加2个百分点计算。
第五章 基本医疗保险管理
第三十条 社会保险管理部门会同卫生、医药管理部门分别制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。制定定点医疗机构和定点零售药店承担基本医疗保险责任的制度。
第三十一条 定点医疗机构和定点零售药店由社会保险、卫生、医药管理部门年审确定，并发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书，向社会公布。
第三十二条 社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、标准、费用定额、费用结算办法，以及双方的责任、权利、义务等内容的协议书，并共同遵守。
第三十三条 定点医疗机构向被保险人提供超出规定范围的服务项目、标准，以及未经同级社会保险管理部门认可的新技术、新项目的费用，社会保险经办机构有权拒付。
第三十四条 社会保险经办机构对定点医疗机构的住院医疗费实行定额预算的办法，定额标准由社会保险管理部门核定。
第三十五条 社会保险管理部门根据国家、省有关规定会同有关部门制定本市基本医疗保险用药目录、诊疗服务设施标准等具体管理办法；物价部门会同卫生、财政部门制定合理的医疗收费标准。医疗收费标准、药品价格要接受物价部门的监督，并向社会公布。
第三十六条 定点医疗机构实行医疗和药品收支分开核算，分别管理。所提供的医疗服务及用药要明码标价，出具收费清单。
第三十七条 卫生、医药管理部门、定点医疗机构和定点零售药店，应根据医疗保险制度改革的原则和要求，不断完善内部管理，加强对工作人员职业道德、行风教育。医务、药店人员要严格按医药卫生范围提供基本服务，严格遵守治疗技术规范和各项规章制度。
第三十八条 定点医疗机构应当按基本医疗保险规定向所有被保险人员提供医疗服务，坚持“救死扶伤、遵守医德、因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，有义务协助社会保险经办机构控制不合理的医疗费用，减少浪费。
第三十九条 被保险人患病时，可持个人医疗帐户卡选择在本市设立的定点医疗机构就医和持处方选择定点零售药店购药。
第四十条 基本医疗保险实行年检制度。由社会保险管理部门每年定期对单位参加基本医疗保险的情况进行年检，合格的发给《社会保险年检证》。
第四十一条 新开办的单位在登记机关核准登记之日起30日内，必须向当地社会保险管理部门办理基本医疗保险登记和参保手续。
第六章 监督和处罚
第四十二条 社会保险监督委员会及其办公室是基本医疗保险的监督机构。依法监督检查社会保险经办机构管理的基金收支、管理和定点医疗机构、定点零售药店的服务范围、质量和收费等。
第四十三条 审计部门根据基本医疗保险需要，依法对单位、医疗机构的财务会计帐册进行审计。
第四十四条 基本医疗保险基金统一纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构要按规定建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。同时，要建立稽查队伍，建立基本医疗保险咨询服务和投诉监督制度。定期听取单位、被保险人和定点医疗机构、定点零售药店等各方面的意见。
第四十五条 单位应依照法规每年定期向全体被保险人公布基本医疗保险费缴交情况，接受被保险人的监督。
第四十六条 单位和被保险人不得拖欠基本医疗保险费。凡不按规定标准缴费的，社会保险经办机构从次月起停止被保险人划入个人帐户资金和停止享受基本医疗保险待遇。欠缴费期间被保险人的医疗费用基金不予支付。
单位破产、转让、终止清算时，所欠的基本医疗保险费应按工资同等序列清偿。
第四十七条 根据基本医疗保险的需要，社会保险经办机构有权检查单位职工名册、工资发放表等有关资料及个人医疗帐户；有权检查定点医疗机构和定点零售药店在工作服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权核查与医疗保险费用有争议的资料；定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第四十八条 被保险人有权向社会保险经办机构及定点医疗机构和定点零售药店查询个人帐户内医药费用的情况。
第四十九条 社会保险经办机构及其工作人员因违反本规定，有下列行为之一的，由社会保险管理部门责令其改正，并对直接责任人分别追究责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户、基金帐户的；
（二）贪污、挪用基金的；
（三）擅自减、免或者增加单位和被保险人应当缴纳基本医疗保险费的；
（四）擅自更改基本医疗保险待遇的；
（五）其它违反基本医疗保险规定的。
第五十条 单位、被保险人冒领基本医疗保险费的、医务人员故意给冒名顶替者诊治的、弄虚作假的，社会保险经办机构应当如数追回已支付的医疗费，并由社会保险管理部门根据《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定给予相应的处罚；如属被保险人行为的，则酌情停止其３－６个月以内享受基本医疗保险待遇。在此期间所发生的一切医疗费用由个人自负。
第五十一条 单位、被保险人欠缴基本医疗保险费，瞒报人数和缴费工资的，由地方税务机关核实，依照《社会保险费征缴暂行条例》限期补缴，并按应缴额每日加收0.2%的滞纳金。逾期不缴的，由地方税务机关申请人民法院强制执行。
第五十二条 对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构医务人员和定点零售药店工作人员，按国家、省、市有关规定处理。
第五十三条 社会保险管理部门每年可定期对定点医疗机构和定点零售药店进行考核检查，并根据考核检查情况，按协议书规定进行奖罚。
第七章 附则
第五十四条 突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府综合协调解决。
第五十五条 被保险人因计划生育及符合国家有关规定的健康检查所发生的医疗费用不纳入本办法范围，由原渠道解决。
第五十六条 被保险人供养的直系亲属和大中专院校在校学生医疗保险暂不纳入本办法范围，医疗待遇由原渠道解决。
第五十七条 失业人员在领取失业救济期间按本办法规定参加基本医疗保险的，不再享受失业保险规定的医疗补助费。
第五十八条 职工参加生育、工伤社会保险所需的医疗费用按现行有关规定执行。
第五十九条 经济条件许可的单位，除按规定参加基本医疗保险外，可为本单位被保险人建立补充医疗保险。具体办法由各单位自定。
第六十条 国家公务员按本办法参加基本医疗保险的，可再享受医疗补助。具体补助办法另行制定。
第六十一条 基本医疗保险基金免征税、费。
第六十二条 本办法自2000年7月1日起试行，由江门市社会保险管理局负责解释。